LAPOR MAS DIR!

Nama Pelapor *

Nomor Telepon *

Nomor Identitas (NIK) *

Tempat dan Tanggal Kejadian *

Kategori * -- Pilih Kategori -- Pelayanan Medis Fasilitas Rumah Sakit Administrasi dan Proses Pendaftaran Biaya dan Pembayaran Informasi dan Komunikasi Pengalaman Pasien Pengalaman Lainnya

Detail Keluhan *

Lampiran Bukti (Opsional)

Bisa upload lebih dari satu file. Format yang diizinkan: jpg, jpeg, png, pdf.

* Wajib Diisi